医療費が高くなった
1ヶ月間(1日〜月末まで)に医療機関等の窓口で支払った額が、自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻される高額療養費制度があります。
自己負担限度額は、年齢や所得状況になどにより設定されています。
高額療養費の給付について
高額療養費の給付には、3つの方法があります。
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マイナ保険証を窓口に提示
マイナ保険証を利用すると事前の申請などは必要ありません。
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限度額適用認定証を事前に申請して窓口に提示（マイナ保険証をお持ちでない場合）
申請が必要ですが、医療機関の窓口で支払う額を抑えられます。必要書類 12_限度額適用認定証交付申請書 対象者 加入者全員 提出先 健康保険組合 備考 限度額適用認定証は届出があった月の1日から有効となります。 -
医療費を支払った後に払い戻しを受ける方法
申請の必要はありません。3についての給付の申請は不要です。医療費が自己負担限度額を超えた場合、毎月医療機関等から届く明細書をもとに給付金の支給決定を行い、概ね、診療月の3ヶ月後に事業所を通してお支払いします。
自己負担限度額の詳細
70歳未満の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 年間上限 （新設） |
4回目以降
(多数該当) |
|---|---|---|---|
| 83万円以上（ア） |
270,300円＋
(総医療費-901,000円)×1％ |
168万円 | 140,100円 |
| 53万円以上（イ） |
179,100円＋
(総医療費-597,000円)×1％ |
111万円 | 93,000円 |
| 28万円以上（ウ） |
85,800円＋
(総医療費-286,000円)×1％ |
53万円 | 44,400円 |
| 28万円未満（エ） | 61,500円 | 53万円 | 44,400円 |
| 非課税（オ） | 36,900円 | 29万円 | 24,600円 |
70歳以上の場合
| 所得区分 |
外来特例
（個人） |
高額医療費算定基準額 | 年間上限 （新設） |
4回目以降
(多数該当) |
|---|---|---|---|---|
|
現役並み所得Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上 課税所得690万円以上) |
270,300円＋
(総医療費-901,000円)×1％ |
168万円 | 140,100円 | |
|
現役並み所得Ⅱ
(標準報酬月額53万円以上79万円以下 課税所得380万円以上) |
179,100円＋ (総医療費-597,000円)×1％ | 111万円 | 93,000円 | |
|
現役並み所得Ⅰ
(標準報酬月額28万円以上50万円以下 課税所得145万円以上) |
85,800円＋
(総医療費-286,000円)×1％ |
53万円 | 44,400円 | |
|
一般
(標準報酬月額26万円以下 課税所得145万円未満) |
22,000円 | 61,500円 | 53万円 | 44,400円 |
| 低所得者Ⅱ | 11,000円 | 25,700円 | 29万円 | - |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | 15,700円 | 18万円 | - |
注意点
- 総医療費とは医療費の総額(10割)です。
- 年間上限が新設されることで、継続的に治療を受けている人は月ごとの限度額に達しなくても年間の自己負担が抑えられる可能性があります。
- 「年間上限」は、1年間（8月〜翌年7月末）に支払った自己負担の合計に対する上限です。合計が年間上限を超えた分は、後日払い戻されます。
- 1年間に3ヶ月以上高額療養費の支給を受けている場合は4ヶ月目から自己負担額がさらに軽減されます（多数該当。今回の見直しでも据え置き）。
多数該当の場合
直近12ヶ月間、同一世帯で3月以上高額療養費に該当した場合には、4月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上（ア） | 140,100円 |
| 53万～79万円（イ） | 93,000円 |
| 28万～50万円（ウ） | 44,400円 |
| 26万円以下（エ） | 44,400円 |
| 低所得者（オ） | 24,600円 |
自己負担額を世帯で合算できる場合（合算高額療養費）
被保険者や被扶養者が同月に病気やけがで医療機関等を受診した場合、自己負担額は世帯で合算することができます。
対象
1ヶ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月、同一世帯内で1件21,000円を超える自己負担がある場合には、その額を合計することが出来ます。合計が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。
特定疾病の場合
特定の疾病（血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患）の長期患者は認定を受けると、自己負担額が1ヶ月10,000円で済みます。 ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。 該当する方は「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します
当組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から40,000 円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「一部負担還元金」（被扶養者の場合は「家族療養費付加金」）といいます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。